【교 훈】 열심히 배우고 부지런히 일하며 화목하게 지내자		가정통신문	제 2020 – 31호 동 남 중 학 교 ☎ 540-5683

학생 건강 실태 조사서 및 응급처치 동의서

본교에서는 학생들의 건강한 학교생활을 위해 매년 학기 초에 학생들의 전반적인 건강실태를 조사합니다. 학생의 건강 조사서는 교내 학습지도 및 생활지도에 참고하며, 비밀이 보장됨을 알려드립니다. 응급상황 발생 시 빠른 대처를 위해 「응급환자 관리 동의서」도 서명해 주시기 바랍니다. 학부모님께서는 상세히 기록하여 6월 4일(목)까지 담임 선생님께 제출해 주시기 바랍니다(앞, 뒷면 반드시 읽고 빠짐없이 기록하여 주시길 부탁드립니다).

1. 건강기초 조사서 (개인별 응급관리카드)

학년	반	번호	학생 이름	보호자 명	응급상황 시 전화번호
					1차 연락처
					2차 연락처
자주 이용하는 병, 의원			의료기관명 : ☎		집
					보호자 부재 시 연락 가능한 번호 (관계: )

2. 학생 건강상태 조사서 【※근거: 학교건강검사 규칙 별지 제1호, 학교보건법 제7조에 의거하여 조사】

자녀의 현재건강상태	건강	질병 있음	체육활동 불가능

▶ 건강조사 설문지(해당되는 내용에 ″Ｖ″표시를 하여 주십시오.)

조 사 사 항	없다	있다		내 용
		완치	치료중
심장질환, 천식, 뇌전증, 당뇨병, 결핵 등이 있습니까?				진단명: 발병시기: 현재 투약 및 치료상태:
체육, 수련 활동, 기타 수업에 제한사항이 있습니까? (활동 제한 요하는 사항-주의를 요하거나 참여 곤란한 체육종목)				진단명: 배려사항:
치료적 목적으로 학생이 계속 복용하는 약이 있습니까?				진단명:
알레르기 여부(음식,약품, 아토피 여부) 복용하면 안 되는 약품명 :				종류:
언어장애
청력 및 시력장애로 평가 시 고려해야 되는지 여부
지체장애(선천적 또는 사고로 인한 운동장애)
수술한 경우 및 기타질환
※ 건강이상과 관련하여 학교에 요청하실 말씀이 있으시면 적어주시기 바랍니다. ( 기밀사항으로 보안이 유지되니 안심하시고 적어주시기 바랍니다 )

2020.  5.  29.

동 남 중 학 교 장

3. 건강실태조사 (자신의 해당되는 질문에 “∨”표시를 하여 주십시오)

조사항목	건강생활행동: 자신에게 해당되는 질문에“V”표시를 하여 주세요. (솔직하고 성실하게 답변해주세요, 설문내용은 비밀을 보장합니다.)
수면/ 신체활동	지난 일주일 동안 숨이 차거나 땀이 날 정도로 운동이나 일을 했습니까? ① 거의 안 했음 ② 1~2일정도 ③ 3~4일 정도 ④ 5일 이상
	평소에 하루 몇 시간 정도 잡니까? ① 6시간 이내 ② 6-7시간 ③ 7-8시간 ④ 8시간 이상
	자신의 신체에 대해 어떻게 생각합니까? ①매우 마른편이다 ②약간 마른편이다 ③보통이다 ④약간 살이 찐 편이다 ⑤매우 살이 찐 편이다
개인위생	식사하기 전이나 외출 후 돌아와서 비누로 손을 씻습니까?	예	아니오
	하루에 두 번 이상 이를 닦습니까?	예	아니오
안전의식	자동차를 탈 때 안전벨트를 합니까?	예	아니오
	인라인스케이트, 롤러블레이드, 스케이트보드, 자전거 등을 탈 때 헬멧이나 보호구를 착용합니까?	예	아니오
게임·인터넷 음란물이용	인터넷이나 게임을 2시간 이상 합니까?	예	아니오
	이상한 음란물을 보거나 성인사이트에서 채팅을 합니까?	예	아니오
가정생활 및 학교생활	지난 1년 동안 친구에게 괴롭힘이나 따돌림을 당한 적이 있습니까?	예	아니오
	고민이 있을 때 상담할 수 있는 상대가 있습니까?	예	아니오
	가정(가족)내의 문제에 대해 걱정이 됩니까?	예	아니오
	지난 1년 동안 가출을 심각하게 생각해 본 적이 있습니까?	예	아니오
	가정이나 학교에서 폭력으로 인해 자신의 안전이 위협을 받고 있다고 생각됩니까?	예	아니오
	가정 및 학교에서의 문제로 인해 상담을 받기를 원합니까?	예	아니오
약물사용	지난 1개월 동안 담배를 피운 적이 있습니까?	예	아니오
	지난 1개월 동안 술을 마신 적이 있습니까?	예	아니오
	환각을 목적으로 불법으로 대마초나 향정신성 약물을 사용한 적이 있습니까?	예	아니오
성의식	성문제 전문가의 상담을 받아 보기를 원합니까?	예	아니오
	아주 친한 친구 중에 성관계를 해본 적이 있는 친구를 알고 있습니까?	예	아니오
	육체적·정신적·성적으로 학대를 당한 적이 있습니까?	예	아니오
※ 고민이나 괴로울 일에 대해 상담을 받고 싶습니까?		예	아니오

4. 응급환자 관리 및 응급처치 동의 안내

▶ 위급한 응급상황 시 학부모님께 연락 후 보건교사 및 담임교사가 동행하며 필요한 경우 119 구급대에 먼저     연락하여 인근병원으로 후송합니다.

▶ 위급하지 않으나 병원진료가 필요한 경우, 학부모님께 연락하여 가정에 인계함을 원칙으로 합니다.

▶ 학교 교육과정 중 일어나는 안전사고에 한해서는 학교안전공제회에 급여청구가 가능합니다.

◈  학교 내 응급환자 관리  동의서  ◈

학교에서의 응급 상황 시 응급 처치에 대한 신속한 체계가 이루어질 수 있도록 응급 처치(절차)에 대한 권한을 학교에 위임할 것에 동의합니다. 따라서 학교에서의 모든 응급처치는 학부모의 동의하에 이루어지는 것임을 동의하며, 또한 응급 상황 시 학부모에게 연락이 안 될 경우 학생을 인근 병·의원이나 학생이 주로 이용하는 병원 또는 119에서 권유하는 병원으로 후송하며 이의를 제기하지 않음을 동의합니다. 건강조사서 활용에 대한 동의서 미제출자는 동의로 간주합니다.

2020년     월      일        보호자 :             (인)

5. 개인정보 제공 및 활용 동의서

개인정보보호법 시행에 따라 다음 항목에 대해 개인정보수집 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다.

아래 개인정보의 수집 및 이용 목적에 동의합니다. □   /  동의하지 않습니다.□

법적 대리인 :                  (인)

1. 제공받는 자 : 동남중학교         2. 이용목적 : 학생 건강관리 및 응급상황 발생 대비

3. 개인정보 항목: 학년, 반, 성별, 학부모 및 보호자 전화번호, 학생 질병 및 건강 정보

4. 보유·이용기간: 2020. 3. 2~2021. 2. 28